Que sont les notes SOAP en counseling? (+ Exemples)

Comment les médecins ou les thérapeutes suivent-ils ce qui arrive à un patient ou à un client d’une visite à l’autre?

Comment ces professionnels communiquent-ils ces informations à d’autres professionnels qui travaillent également avec le patient ou le client?

Il y a des années, ce type de communication n’était pas facile. Cela signifiait souvent qu’un patient ou un client devait se souvenir de sa visite pour visiter ce qu’il avait dit à un médecin puis à un autre.

Les notes SOAP sont désormais utilisées à cette fin par les professionnels de la santé. Ce type de système de prise de notes offre un net avantage: des informations cohérentes et claires sur chaque patient ou client lors de chaque visite chez un prestataire. Lorsque les prestataires font partie du même groupe, ces informations peuvent être facilement partagées.

Que sont les notes SOAP?

Les professionnels des domaines médical et psychologique utilisent souvent des notes SOAP lorsqu’ils travaillent avec des patients ou des clients. Ils sont un processus facile à comprendre pour capturer des points critiques lors d’une interaction. Les coachs peuvent également utiliser des notes SOAP, mais avec quelques adaptations.

Les notes SOAP sont structurées et organisées de sorte que seules les informations vitales et pertinentes soient incluses. Initialement développé par Larry Weed il y a cinquante ans, ces notes fournissent un cadre d’évaluation de l’information (et a) cadre cognitif du raisonnement clinique(Gossman, Lew et Ghassemzadeh, 2020).

Les grades SOAP sont principalement le domaine des professionnels de la santé; cependant, pendant que vous continuez à lire, vous verrez des exemples de la façon dont vous pourriez les adapter pour une utilisation dans une session de formation.

Pour commencer, l’acronyme signifie:

Subjectif

Au cours de la première partie de l’interaction, le client ou le patient explique sa principale plainte (CC). Il peut y en avoir plusieurs, le rôle des professionnels est donc d’écouter et de poser des questions de clarification. Ces questions aident à rédiger avec précision les parties subjectives et objectives des notes.

Le descripteur subjectif vient du point de vue du client concernant ses expériences et ses sentiments. Vous pouvez également inclure la vue d’autres personnes proches du client.

Un exemple de note subjective pourrait être, Le client a des maux de tête. Le client s’est dit préoccupé par l’incapacité de rester concentré et d’atteindre ses objectifs.

Un autre acronyme utile pour capturer des informations subjectives est vielles voitures (Gossman, Lew et Ghassemzadeh, 2020).

• Début: Quand le CC a-t-il commencé?
• Emplacement: Où est situé le CC?
• Durée: Combien de temps dure le CC?
• Caractérisation: Comment le patient décrit-il CC?
• Facteurs atténuants et aggravants: Qu’est-ce qui rend CC meilleur? Pire?
• Radiation: Le CC se déplace-t-il ou reste-t-il au même endroit?
• Facteur temporel: Le CC est-il pire (ou meilleur) à un certain moment de la journée?
• La gravité: En utilisant une échelle de 1 à 10, 1 étant le moins, 10 étant le pire, comment le patient évalue-t-il le CC?

Pensez à quand vous avez eu un rendez-vous avec un médecin. Combien de ces questions votre médecin vous a-t-il posées? Très probablement, tout le monde a été interrogé. Ces questions font partie de l’apport initial d’informations et aident le médecin ou le thérapeute à évaluer, diagnostiquer et créer un plan de traitement.

Un coach peut facilement adapter cette méthode à ses séances et exclure ce qui ne s’applique pas.

Par exemple, un coach de vie peut ne pas avoir besoin de connaître ou de se renseigner sur l’emplacement à moins que le client n’indique que chaque fois qu’il se trouve dans un emplacement particulier, il réalise X. Ici, l’idée change d’un emplacement dans le corps à un emplacement dans l’environnement. L’entraîneur peut également ne pas avoir à poser de questions sur les radiations.

objectif

Le professionnel ne comprend que des informations tangibles dans cette section. En milieu clinique, cela pourrait être des détails sur:

• Signes vitaux
• Résultats des examens physiques
• Données de laboratoire
• Résultats d’image
• Autres données de diagnostic
• Reconnaissance et examen de la documentation des autres médecins.

Un exemple clinique est, La fréquence cardiaque des patients est X. En examinant les yeux des patients, il a été constaté qu’ils ne pouvaient pas lire les lignes X et X.

Dans une situation de formation, un coach peut inclure certaines de ces informations, mais cela dépend de la raison pour laquelle le client demande de l’aide au coach et du type de formation dispensé. Par exemple, un coach de santé ou de fitness peut vouloir noter des détails de diagnostic tels que les signes vitaux avant, pendant et après l’exercice.

La plupart des entraîneurs ne parlent pas en termes de symptômes ou de signes, mais si vous le faites, il est important de comprendre cette distinction:

Les symptômes sont ce que la personne vous dit se produit physiquement, psychologiquement et émotionnellement. Ils sont l’opinion subjective du client et doivent être inclus dans la partie S de leurs notes.

Les signes sont des informations objectives liées aux symptômes exprimés par le client et figurent dans la section O de ses notes.

En utilisant l’exemple ci-dessus, un formateur pourrait déterminer que S est le client qui exprime son inquiétude quant à l’incapacité d’exécuter des tâches et d’atteindre un objectif plus large. Le O est leur observation que le client n’a pas de dispositifs de chronométrage.

Après de plus amples discussions, on découvre que le client ne planifie sa journée avec aucun outil structuré. Ils utilisent des notes autocollantes comme rappels. Chacun de ces petits détails peut être lié à CC: une incapacité à rester concentré et à atteindre ses objectifs.

D’un autre côté, un médecin évaluerait le problème des maux de tête et évaluerait la vue des gens, surtout si le patient ne porte pas encore de lunettes.

Le médecin peut également rechercher si le patient souffre de TDA / H parce que le CC mentionne l’incapacité de se concentrer et d’atteindre ses objectifs.

Évaluation

Dans cette section, le professionnel combine ce qu’il sait des informations subjectives et objectives. Ici, le thérapeute ou le médecin identifie le problème principal, ainsi que les facteurs contributifs.

Ils analysent également l’interaction entre les problèmes, ainsi que tout changement dans les problèmes. À la fin, le clinicien a un diagnostic du problème, un diagnostic différentiel (autres explications possibles), une discussion et un plan.

Les entraîneurs ne diagnostiquent pas au sens traditionnel. Son rôle est généralement d’aider un client à voir ce qu’il sait déjà, mais plus clairement et peut-être avec un objectif renouvelé.

Plan

Un plan est l’endroit où le caoutchouc rencontre la route. En travaillant avec le client ou le patient, le clinicien crée un plan pour l’avenir. Le plan pourrait inclure des tests supplémentaires, des médicaments et la mise en œuvre de diverses activités (counseling, thérapie, changements de régime et d’exercice, méditation).

Dans une relation de coaching, le coach travaille avec le client pour créer des objectifs réalistes, y compris des étapes incrémentielles. Ce plan comprend des points d’enregistrement et des délais pour chaque objectif le plus petit et le plus grand. L’entraîneur peut assigner des tâches comme le ferait un thérapeute. Souvent, les devoirs offrent des possibilités de réflexion personnelle. Il permet également la pratique et l’acquisition d’une nouvelle compétence.

Il existe d’autres considérations et inclusions utilisées dans le domaine de la médecine. Pour plus de détails, lisez Notes de savon. Gossman et ses collègues (2020) soulignent également plusieurs limites concernant l’utilisation des notes SOAP.

Parmi ceux-ci:

• La commande place les détails les moins essentiels en haut. Cela oblige le clinicien à perdre du temps à rechercher les informations nécessaires lors des visites suivantes.
• Aucune section ne traite de l’évolution des conditions au fil du temps.
• Il n’y a pas non plus de domaine d’évaluation du fonctionnement du plan.

Pourquoi les notes SOAP sont-elles importantes?

Cynthia Moreno, directrice exécutive de l’Association of Addiction Professionals (NAADAC), a souligné l’importance des notes SOAP de qualité depuis plus de quarante ans.

Lors d’une conférence du NCRG en 2016 sur les jeux de hasard et la toxicomanie, il a couvert cela et les éléments d’une bonne documentation.

Selon Moreno, il s’agit, entre autres:

• Utilisation de rendez-vous directs avec le patient ou le client.
• Une distinction entre faits, observations, données solides et opinions.
• Écrit au présent, selon le cas
• Il est cohérent en interne
• Fournissez les informations pertinentes avec les détails appropriés.
• Organisé, concis et reflétant l’application des connaissances professionnelles.

Les notes SOAP offrent un langage clair et concret et évitent l’utilisation d’un jargon professionnel. Ils comprennent des descriptions utilisant les cinq sens, selon le cas. Les termes de grande valeur sont également évités. Les impressions faites par le clinicien sont étiquetées comme telles et sont basées sur des données observables. La documentation écrite consiste à rassembler les faits et non à les évaluer.

La documentation protège les professionnels médicaux et thérapeutiques tout en aidant le client. Des notes claires communiquent toutes les informations nécessaires sur le patient ou le client à toutes les personnes impliquées dans les soins aux personnes. Les notes SOAP facilitent la coordination et la continuité des soins.

Écrivez vos notes SOAP

La principale chose à garder à l’esprit est que les notes SOAP doivent être détaillées, mais pas longues. Ils constituent un enregistrement clair et concis de chaque interaction avec le patient ou le client.

Il est essentiel de suivre le format, mais vous pouvez le réorganiser pour que l’évaluation et le plan apparaissent en haut (APSO). Cela facilite beaucoup la recherche des informations dont vous pourriez avoir besoin lors de réunions ou de rendez-vous futurs.

La vidéo suivante de Jessica Nishikawa fournit des informations supplémentaires sur la raison pour laquelle les notes SOAP sont utilisées, par qui et comment les utiliser.

2 Exemples de notes SOAP

Votre client Tom Peters vous a rencontré ce matin. Ses notes sont les suivantes:

Date de la session: Type de session: Groupe ou individuel Durée de la session: Nom du client: Votre nom:

S: Ils n’apprécient pas à quel point je travaille dur.O: Le client ne s’est pas assis lorsqu’il est entré. Le client se promène les mains jointes. Le client s’est assis et est agité. Le client froisse une feuille de papier. R: Vous avez besoin d’idées pour mieux communiquer avec votre patron; Vous avez besoin d’idées pour la gestion du stress. Q: Pratiquer des scénarios de résolution de conflits; pratiquer la technique de balayage corporel; Faites une promenade pendant le déjeuner tous les jours pendant une semaine.

Votre cliente Rosy Storme vous a rencontré cet après-midi.

Date de la session: Type de session: Groupe ou individuel Durée de la session: Nom du client: Votre nom:

S: Im fatigué de passer inaperçu pour les promotions. Je ne sais pas comment leur faire voir ce que je peux faire..O: Le client est assis sur une chaise, s’effondrant vers l’avant et enfouissant son visage dans ses mains. R: Vous avez besoin d’idées pour mieux communiquer vos idées avec votre patron; Vous avez besoin d’idées sur la façon de demander plus de responsabilités; Vous avez besoin d’idées pour suivre vos contributions. Q: Pratique Demander ce que vous voulez scénarios; Bénévole pour des postes au sein de l’entreprise qui ne sont pas liés à un emploi actuel; Réfléchissez à des solutions aux problèmes rencontrés par l’employeur.

3 modèles utiles

De nombreux sites Web proposent des modèles gratuits. La plupart sont conçus pour être utilisés dans les professions médicales, y compris le counseling et la thérapie axés sur le client. Voici trois modèles que vous pouvez utiliser pour une visite médicale, une thérapie ou des séances de formation.

Eh bien, je vais vous montrer une note médicale SOAP et vous fournir deux exemples PDF pour les thérapeutes et les entraîneurs.

1. Note SOAP aux médecins:

2. Note SOAP pour les séances de conseil (PDF)

3. Note SOAP pour les sessions de formation (PDF)

Un message à ramener à la maison

Que vous soyez dans la profession médicale, de thérapie, de conseil ou de coaching, les notes SOAP sont un excellent moyen de documenter les interactions avec les patients ou les clients. Les notes SOAP sont faciles à utiliser et sont conçues pour communiquer les informations les plus pertinentes sur la personne. Ils peuvent également fournir une documentation des progrès.

Pour les cliniciens, les notes SOAP fournissent une image claire et concise de la position du client au moment de chaque séance. Ils contribuent à la continuité des soins et sont un outil de gestion des risques et de protection contre les mauvaises pratiques. Pour le client, ils fournissent la documentation de leur problème, diagnostic, options de traitement et plans.

Quelle est votre expérience avec les notes SOAP? Comment les avez-vous appliqués à votre pratique de coaching?

• Care Cloud (n.d.) Modèle de note SOAP gratuit. Consulté le 6 mars 2020 sur https://www.carecloud.com/continuum/free-soap-note-template/
• Gossman, W., Lew, V et Ghassemzadeh, S. (janvier 2020). Notes de savon. Publication StatPearls. Consulté le 6 mars 2020 sur https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/
• Nishikawa, J. (17 octobre 2015). Notes de savon (vidéo). Youtube. https://youtu.be/9TZqTtbBVXc
• Laboratoire modèle (n.d.). 40 modèles et exemples de notes SOAP impressionnants. Extrait le 6 mars 2020 de http://templatelab.com/soap-note-examples/#SOAP_Note_Templates
• Tuohy, C.M. (2016, 25-26 septembre). Fondamentaux du traitement de la toxicomanie (session de conférence) 17e conférence annuelle du NCRG sur les jeux et les dépendances, Las Vegas, NV. http://www.evergreencpg.org/media/Focus_on_the_Future/NW_Gambling_Conference_-_Cynthia_Tuohy.pdf